Für ein Coaching bitte folgendes Formular ausfüllen

Name, Vorname

Handynummer

E-Mail

Strasse, Hausnummer

PLZ, Ort

Geburtsdatum

Beruf?

Kinder? Falls ja, welches Alter?

Allergien

Ich leide unter Asthma oder einem anderen Lungenproblem?

Nein

Ja

Ich nehme regelmässig Medikamente?

Nein

Ja

Wenn ja, welche Medikamente?

Gib deine Duftvorlieben an. Falls du es nicht weisst, einfach leer lassen.

Düfte die ich mag

Düfte die ich nicht mag

Wichtige Vorerkrankung?

Nein

Ja

Und zwar folgende

Operationen?

Nein

Ja

Wenn ja, welche Operationen und wann?

Wieviel Zeit pro Woche verbringst du in der Natur?

Leidest du unter Schlafstörung?

Wie gesund fühlst du dich (auf einer Skala von 0 bis 100 %)? ........%

Zur Zeit fühle ich mich

körperlich Erschöpft

geistige Leistungseinschränkung

gestresst

bedrückt

kaum belastbar

ganz gut

Welche Therapie(n) wurde(n) gegen deine Beschwerden bereits durchgeführt?

Mit welchem Erfolg

Was erwartest du von einer Begleitung?

Hier ist Platz um etwas über dein aktuelles Anliegen zu schreiben oder du möchtest mir noch etwas mitteilen.

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